2014社会医疗保险新规解读

市政府第五届九十一次常务会议审议通过发布《深圳市社会医疗保险办法(2014年版)》，自2014年1月1日起开始施行。主要修改内容一是落实社会保险法，二是调整待遇结构，三是进一步完善制度，便民利民。

一、将农民工纳入地方补充医疗保险，享受地方补充医疗保险待遇。

二、医疗保险形式名称调整

原来综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险分别更名为基本医疗保险一、二、三档。

三、医疗保险参保缴费进行结构性调整。

一是降低基本医疗保险一档参保人的总缴费比例，由原来8.5%下降为8.2%，其中基本医疗保险总缴费比例为8%(单位缴6%，个人缴2%)保持不变，但地方补充医疗保险缴费比例由原来的0.5%调整为0.2%。

二是基本医疗保险二档参保人总缴费比例仍维持0.8%不变，但基本医疗保险由原来的本市上年度在岗职工月平均工资的0.6%调整为0.7%(单位缴0.5%，个人缴0.2%)，地方补充医疗保险缴费比例由原来的0.2%调整为0.1%;

三是改变基本医疗保险三档的缴费模式，由原来的定额缴费12元调整为本市上年度在岗职工月平均工资的0.55%，其中个人缴0.1%，单位缴0.45%(含基本医疗保险缴费0.4%，地方补充医疗保险缴费比例0.05%)。

三是随迁入户本市且没有按月领取职工养老保险待遇或退休金的老人参加医疗保险由原来的一次性18年缴费改为按月缴费，缴费标准为本市上年度在岗职工月平均工资的11.7%(其中基本医疗保险11.5%，地方补充医疗保险0.2%);已一次性缴费的人员不再变动。

四、对参保人在本市办理职工养老保险退休手续的医疗保险缴费及所享受的医疗保险形式做调整

一是按照国家《社会保险法》的规定，2014年起在本市办理按月领取职工养老保险手续的退休人员，其医疗保险不再由养老保险基金缴费，而实行满足一定的医疗保险缴费年限条件后免费享受待遇。缴费年限实行逐步过渡的方式，即从2014年起，本市医疗保险实际缴费年限10年、累计缴费年限15年，退休后可免费享受医疗保险待遇;通过10年过渡，到2024年退休人员累计缴费年限达到25年及本市实际缴费年限达15年的，退休后可免费享受医疗保险待遇;退休时缴费年限不足的，应继续缴费至规定的年限。

二是规定参保人停止缴费后继续享受医疗保险待遇的形式与其缴纳医疗保险形式的年限相关。参保人满足停止缴费的条件后其在本市参加基本医疗保险一档的累计年限满15年，可继续享受基本医疗保险一档待遇，参加基本医疗保险一档的累计年限不满15年的，享受基本医疗保险二档待遇，或继续参加基本医疗保险一档并缴纳相应的医疗保险待遇满15年方可停止缴费并继续享受基本医疗保险一档待遇。

三是规定参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险一档待遇的，以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为划入基数，按划入基数的8.05%按月计入个人账户，费用由大病统筹基金支付。

四是规定老人老办法，对新办法实施前已办理按月领取职工养老保险手续的退休人员仍维持原有做法。

五、基本医疗保险待遇调整，整体水平提高。

(一)提高基本医疗保险二档和三档参保人门诊统筹基金的最高支付限额，由原来的最高800元提高至1000元;

(二)对大病门诊待遇做结构性调整。一是增加了可享受门诊大病待遇的病种，将血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血及颅内良性肿瘤的专科门诊治疗纳入门诊大病范围;二是规定门诊大病待遇享受比例与其连续参保年限挂钩，连续参保时间未满12个月、满12个月未满36个月、满36个月的，医疗保险基金支付比例分别为60%、75%、90%;原已经核准认定为门诊大病的，维持原来的支付比例不变;

(三)降低个人账户用于家庭共济支出的最低余额要求，将个人账户可用于家庭共济支出的最低余额要求由原来的市上年度在岗职工月平均工资改为市上年度在岗职工年平均工资的5%，仅为原来金额的60%;

(四)将市外医疗机构的住院起付线由原来的400元调整为已按规定办理转诊或备案的为400元，未办理转诊或备案的为1000元;

(五)降低自行转诊人员的自付比例，对自行转诊人员到市外定点医疗机构和市外非定点医疗机构就医的人员，医疗保险报销时基金支付比例由原来降低20%、40%调整为分别按新办法规定支付标准的90%、70%支付，个人自付比例减少约10%。

六、提高了地方补充医疗保险待遇，对最高支付限额进行调整。

(一) 将地方补充医疗保险基金对大病门诊的支付比例由原来的80%提高到最高90%;

(二)提高地方补充医疗保险基金对已办理退休手续的参保人住院就医时地方补充医疗费用的支付比例，由原来的90%提高至95%;

(三)对参保人发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额以上的部分，由地方补充医疗保险基金支付50%;

(四)对连续参保时间不满6个月的给予地方补充医疗保险待遇，支付限额为1万元;

(五)对连续参保时间满72个月以上的，地方补充医疗保险基金不设支付限额改为最高支付限额为100万元。

七、用人单位未按时为职工参加医疗保险的，可以办理补缴。为解决因用人单位原因导致参保人中断参保问题，允许用人单位补缴不超过两年的医疗保险，补缴后年限可合并计算，但补缴前发生的医疗费用由用人单位承担，补缴后新发生的医疗费用由医疗保险基金支付。

八、有关社会保险管理调整

一是简化了参保人市外转诊的流程，不需要参保人到市社保机构办理，全部手续只需在定点医院办理，由定点医院核准后向社保机构报备;

二是对达到法定退休年龄，未在本市领取养老保险待遇的参保人应每年定期进行指纹验证，避免基金损失;

三是加强对参保人就医行为的管理，加大处罚力度，对参保人转借社会保障卡供他们人使用、套药买卖的等违规情形一旦查实就停止其社会保障卡记账功能3个月至12个月，社会保障卡暂停期间发生的全部医疗费用需进行报销且医疗保险统筹基金支付的待遇减半支付;

四是对参保人遗失社会保障卡的情形予以规定，规定参保人遗失社会保障卡应及时挂失，由于参保人未挂失导致其社会保障卡被冒用的，造成的个人账户损失由其本人承担。

五是对医疗机构、药品经营单位、单位或个人的骗保情形明确规定，查实的除责令退回骗取的医疗保险基金外，还按国家《社会保险法》的规定予以骗取金额五倍的罚款;同时对单位或个人违反医疗保险规定的不诚信行为纳入本市信用评价体系。定点医疗机构的医师违反规定造成医疗保险基金损失的，市社会保险机构可拒绝其提供医疗保险服务。

九、关于与生育保险制度的衔接

生育医疗保险待遇的过渡性条款，规定在生育保险条例出台之前，生育医疗保险相关的规定仍按医疗保险的有关规定执行。

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