深圳基本医疗保险一档报销范围

　　2015年深圳基本医疗保险一档待遇

　　参加深圳基本医疗保险一档的参保人，享受深圳基本医疗保险一档待遇！待遇标准如下：

　　一、2014年新《深圳市社会医疗保险办法》条例规定

　　1.参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。每月20日前申报参保的，按当月参保处理;每月20日后申报参保的按次月参保处理。

　　2.参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可继续使用。

　　3.为本市户籍的婴幼儿办理参保手续的，从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇;在入户之日起30天以内凭婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理参保手续的，可从其出生之月起缴费，并自出生之日起按本办法有关规定享受医疗保险待遇。

　　二、深圳基本医疗保险一档报销范围

　　1.基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭深圳市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用，个人账户不足支付部分由个人自付。

　　深圳各区社保定点医疗机构

　　深圳各区社保定点零售药店

　　2.基本医疗保险一档参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过深圳市上年度在岗职工平均工资(现行标准：6054元/月)5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。

　　注意：享受前款规定待遇的参保人不享受以下待遇：

　　 基本医疗保险一档参保人在深圳市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，70%由其个人账户支付，30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付，但以下项目费用除外：

　　①口腔科治疗费用;

　　②康复理疗费用;

　　③大型医疗设备检查治疗费用;

　　④市政府规定的其他项目费用。

　　3.基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过深圳市上年度在岗职工平均工资(现行标准：4918元/月)5%的，超过部分可用于支付以下费用：

　　①本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用;

　　②本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用;

　　③本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用;

　　④国家、广东省及本市规定的其他医疗费用。

　　三、深圳医疗保险一档定点社康中心报销待遇

　　1.基本医疗保险一档参保人在深圳市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，70%由其个人账户支付，30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付，但以下项目费用除外：

　　①口腔科治疗费用;

　　②康复理疗费用;

　　③大型医疗设备检查治疗费用;

　　④市政府规定的其他项目费用。

　　2.基本医疗保险一档参保人在深圳市定点医疗机构门诊做大型医疗设备检查和治疗所发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，80%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付。

　　四、深圳基本医疗保险一档门诊大病待遇

　　1.参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：

　　①慢性肾功能衰竭门诊透析;

　　②列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;

　　③恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;

　　④血友病专科门诊治疗;

　　⑤再生障碍性贫血专科门诊治疗;

　　⑥地中海贫血专科门诊治疗;

　　⑦颅内良性肿瘤专科门诊治疗;

　　⑧市政府批准的其他情形。

　　2.参保人申请享受门诊大病待遇的，应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。

　　3.参保人连续参保时间满36个月的，自其申请之日起享受大病门诊待遇;连续参保时间未满36个月的，自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付：

　　①连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%;

　　②连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%;

　　③连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。

　　4.参保人因病情需要发生的普通门诊输血费，基本医疗保险一档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付90%。

　　5.参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付;超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。

　　起付线按照医院级别设定：

　　①深圳市内一级以下医院为100元

　　②深圳市内二级医院为200元

　　③深圳市内三级医院为300元

　　④深圳市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。

　　6.参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，按以下规定支付：

　　(一)参保人已在深圳市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的，支付比例为95%;

　　(二)基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的支付比例为90%;

　　7.参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付，但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格：

　　①属于国产材料的，按实际价格的90%支付;

　　②属于进口材料的，按实际价格的60%支付。

　　8.参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付，但不得超过下列规定标准：

　　基本医疗保险一档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档。

　　五、深圳基本医疗保险不予报销范围

　　参保人因下列情形之一发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：

　　①除本办法第四十七条、第四十八条规定情形外自购药品的;

　　②应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的;

　　③应当由第三人负担的;

　　④应当由公共卫生负担的;

　　⑤到国外、港、澳、台就医的;

　　⑥国家、广东省及本市规定的基金不予支付的情形。

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