2023深圳重大疾病救助基金申请材料

　　申请材料

　　（一）申请表。

　　（二）有效身份证明。包括身份证和户口本。为子女申请的，须提供子女身份证（或出生证）。18周岁以上在读国内全日制学校的学生，需同时提交学校学籍证明。

　　（三）劳动合同、社保缴纳清单。申请人需提供申请前近3年内在深圳工作的用工单位劳动合同（或用工单位出具的工作证明）和深圳市社保部门盖章的连续1年以上的社保缴纳清单。

　　（四）医疗发票。在深圳医保定点医疗机构确诊后，近2年内在国内医保定点医疗机构开具的医疗费用票据，并经基本医疗保险、地方补充医疗保险和重特大疾病补充医疗保险结算后，应当由个人在政策范围内负担部分的合规费用，合计超过1万元（含）。

　　（五）医疗诊断书或出院小结。深圳医保定点医疗机构医疗诊断书或出院小结（验原件）。属罕见病的，需提供全国罕见病诊疗协作网成员医院确诊的罕见病诊断书或出院小结。

　　（六）银行账号。提供与申请人姓名相符的银行账号。

　　（七）《承诺和授权书》。申请人及家庭成员签署并按指模的居民家庭经济状况核对《承诺和授权书》。

　　说明：

　　1.申请人采取线上申请方式提交申请时，需在线提交上述申请材料规定的全部证件（证明）的扫描件或照片，并将签署并按指模的《申请表》《承诺和授权书》原件邮寄或送到项目申请材料接收单位。

　　2.申请人采取线下申请方式提交申请时，现场核验上述申请材料规定的全部证件（证明）原件，收复印件（《承诺和授权书》需收原件）。

　　3.《承诺和授权书》必须由申请人及家庭成员本人签署并按指模，无民事行为能力或限制民事行为能力人由其监护人代为签署并按指模，特殊情况下，可通过录制签署过程视频影像的方式由本人签署《承诺和授权书》。

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