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医保形式
年度
收入
支出
赤字
住院医保
2010
4.23亿
4.62亿
-0.39亿
2011
4.81亿
5.92亿
-1.11亿
农民工医保
2010
5.09亿
6.92亿
-1.83亿
2011
5.06亿
8.27亿
-3.21亿
我市现有医疗保险统筹基金的结余，一半多从养老金为退休人员划拨医疗保险缴费形成，历年共计划入35亿元，取消从养老保险基金划入后，医保基金将发生较大变化。从2009年起，我市住院医疗保险、农民工医疗保险已出现年度赤字:
目前，我市退休人员尚不足17万人，按未来每年新增退休人员2.5万人、2012年6月人均基本养老保险(不含地补、高级职称和高龄补贴)月退休金约2860元、人均缴费2860X12X11.5%=3946元/年计算，新增退休人员年医疗保险缴费总额2.5万X3946元=9867万。初始问题不大，但随新增退休人员不断增加，累积到10年以上，将有25万退休人员不缴费，问题就大了。
以综合医疗保险为例，《办法》拟定参保人在职期间每月按缴费工资的8%缴费(不含地补和生育医保)，其中5%-5.6%进入其个人账户，2.4%-3%进入统筹基金，退休人员不再缴费，由医疗统筹基金按其基本养老保险退休金的8.05%划入个人帐户。2011年底，综合医疗保险平均缴费月工资基数为4035元，按平均2.7%划入医保统筹基金为：2.7%×4035元=109元;2012年6月，退休人员平均基本养老保险月退休金(不含地方补充、高级职称、高龄补贴)约2860元，按8.05%由医保统筹基金划入个人账户为：8.05%×2860元=230元，退休余命26年，划入退休人员个人账户的金额将远大于其在职25年缴费计入统筹基金的总金额。
由此可见，养老金为退休人员缴费的政策取消后，即使规定最低缴费年限为累计25年，社会医保基金将必定出现亏空。未来填补亏空的办法，要么由财政压缩其他开支或通过增加税收予以补足;要么降低划入个人帐户比例、降低退休人员的待遇;要么提高在职人员的缴费来应对。
第五、公平原则
如果我市最低缴费年限设定低于25年，以后难免也要进行调整，调整时同样会面临目前的问题，且调整前后人员的缴费年限不一致，不同群体间的差异会带来新的不公平。由于目前我市仍在人口红利期，按照现行的缴费比例，医保基金在相当一段时间还不会出现亏空，但设定缴费年限的长短对长远的基金平衡有较大的影响，我们需要建立一个长远、良性的基金平衡机制。如现在设定缴费15年，将来基金承受不了，只能提高下一代人缴费的年限和标准，会产生代际不公的现象，现在能解决的问题，应尽量少让后代买单。因此，现在制订可负担、绝大多数人能达到的累计缴费年限，比等到入不敷出的时候再去提高缴费更公平合理。
25年的最低缴费年限，可以建立约束激励机制，避免出现有些人在年轻少生病时，短时间参保甚至不参保，退休以后却可以与缴费时间长的参保人享受一样医保待遇的情况;否则，未充分履行缴费义务的人，可以享受与充分履行缴费义务的人一样的待遇，导致少缴费的“占便宜”，多缴费的“吃亏”，牺牲的是社会公平。
我市公布“十二五”期间人均寿命将达到79岁，参保25年所换的是终生的医疗保障，若从25岁起参保，缴费25年到50岁退休即不用继续缴费，实际上缴费25年享受了超过50年的医疗保障。对从来不参保到五十岁开始参保的人，才存在“缴费到死的可能”，即使这样的人也不会比25岁就参保的人缴费更多。因此，缴费25年对绝大部分参保人而言是公平的。
综合上述各方因素，《办法》设定了医保最低累计缴费年限15年起步，逐步过渡到25年。
(三)缴费能力不足的人员如何达到25年最低累计缴费年限?
深圳执行的是全民医保政策，部分达到退休年龄前因失业、贫困等原因失去缴费能力无法达到缴费年限的，已有各种政策保证大部分人达到规定年限。一是失业人员领取失业保险金期间，由失业保险基金缴纳医保(我市人大正在审议的失业保险条例将覆盖所有职工，非户籍人员也可以参保，并按规定领取失业保险金等相关待遇);二是低保困难人员由民政部门的福彩公益金为其缴纳医保;三是丧失劳动能力的残疾人由残疾人保障金缴纳医保;四是达到法定就业年龄的非从业居民，在户籍所在地办理居民参保并可以享受政府财政补贴;五是跨地区流动就业人员可按国家的转移接续办法，将异地的医疗保险关系转移接续，因此，从制度层面是可以基本保障有参保意愿的人员实现累计缴费满25年的规定。
同时，为减少对参保人的影响，《办法》规定：如果参保人退休后没有达到25年的最低缴费年限，需要继续缴费的，可以选择参加综合医疗保险或住院医疗保险。按照目前的缴费标准，参加住院医保平均每月缴36.76元(按在岗职工平均工资4595计算)，相当于一盒中档香烟的价格;参加综合医保平均每月缴328.9元(按平均养老金2860计算)，相当于一条中档烟的价格，而其中230元还是进入其个人账户的。这样的缴费标准，绝大部分参保人是能够承受的。
五、年度医保最高支付额度待遇与连续参保时间挂钩，是实现医疗保险权利和义务对等原则，保障绝大多数参保人权益，防范道德风险和逆向选择的方法之一。
(一)关于封顶线的概念和封顶线与报销比例的关系
国家规定了医疗保险统筹基金的最低支付标准和最高支付限额，最高支付限额即在一个社保年度内，医疗保险统筹基金为参保人支付的最高限额，超过最高限额的医疗费，医疗保险统筹基金不支付。因此，最高支付限额俗称封顶线。目前，国家规定年度基本医保待遇封顶线为当地上年度职工年平均工资的6倍，不得低于5万元。按目前标准，我市《办法》拟定的参保一年内最高封顶线和连续6年参保最高封顶线分别为11万和33万元，将来还会随平均工资上升而上调。
实际，能否更多地享受到“封顶线”的待遇，还与“报销比例”有联系，同样的“封顶线”，报销比例低，达到“封顶线”参保人自付的费用也多;反之则自付费用少。深圳医保住院报销比例较高，参保人享受“封顶线”待遇的实际利益也多。
(二)我市关于连续参保年限与待遇挂钩的原则和规定
目前，世界上实行缴费型医疗保险的国家和地区，都存在道德风险和逆向选择的问题。好的医疗保险制度应该通过一定的机制和手段防范道德风险和逆向选择，鼓励有能力缴费人群参保和持续参保对全体参保人才是公平的，放任有能力缴费人群逃避按时连续参保，实际是损害按时连续缴费的参保人的利益。
医保基金好比水库，参保人缴费是水源，将水源集中起来可应付干旱，如果都不往水库蓄水或少蓄水多汲水，水库也就失去抗旱的功能。由于人们可以判断，年轻时身体好，患病几率低，缴费几率大于享受待遇的几率，因此，年轻人参保意愿比例低于老年人。根据美国有关机构统计，美国65岁以上老人参加各种医疗保险的比例超过99%，65岁以下参加医疗保险的比例则明显降低。商业医疗保险解决道德风险和逆向选择的做法是参保前体检，对有病的不承保，或者年龄越高费率越高。而社保的功能不在于盈利，即使有病的人群也可以参保并享受医保待遇，不能采用商业保险的防范办法。
为此，我市自1996年7月《深圳市医疗保险暂行规定》实施之日起，就建立了鼓励连续参保的办法，在保障参保人享受基本待遇的前提下，连续参保时间越长，给予的优惠越高，封顶线随连续参保时间而提高：参保不满半年的，封顶线为1万元;参保满半年不满一年的，封顶线为2万元;参保一年以上，封顶线为市平均工资4倍(约4万元)，中断1个月重新计算连续参保年限(2008年修订医保办法后延长为3个月)。该制度实施以来取得了良好的社会效果，我市参保人数逐年提高，医保的大数法则发挥作用，在医疗保险待遇不断提高的情况下，医疗保险的缴费比例反倒可以逐步下降。以住院医保为例，1996年住院医疗保险缴费标准为市上年度职工平均工资的2%，现在是1%，若扣除生育医疗保险0.2%和地方补充医疗保险的0.2%，实际缴费比例为0.6%，整体缴费标准下降70%，在降低费率的同时，住院医疗保险增加了门诊医疗待遇。因此，鼓励按时足额缴费，实际是使全体参保人受惠。
《办法》拟定的基本医疗保险连续参保年限与待遇封顶线，按我市2011年全市在岗职工年平均工资5.5万元计算，具体如下：
(表10)我市基本医疗保险连续参保年限与封顶线
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连续参保时间
封顶线
不满半年
5.5万
满半年不满1年
11万
满1年不满2年
16.5万
满2年不满3年
22万
满3年不满6年
27.5万
连续6年以上
33万
(三)封顶线与连续参保时间挂钩，所影响到的参保人实际待遇不到万分之一，重新参保后仍可享受到较高水平的医疗保障。
参保人停止参保的次月，个人账户有余额的仍可使用，停保超过3个月重新参保时，按新的连续参保年限来计算当年医保年度内统筹基金的封顶线，但不影响累计年限的计算。考虑到个人疏忽、工作变动、办理相关手续等情况连续参保年限可能中断，因此，政策上给予了一定的宽限期，规定“在一个社保年度内参保中断不超过3个月的，视为连续参保”，仍可保持连续参保的优惠待遇。对于因用人单位原因导致参保中断而影响其待遇的，按我市现行的办法规定，员工可向社保机构投诉，由社保机构责令用人单位参保;由于用人单位未按时参保导致员工参保中断，而导致员工医保待遇损失，由用人单位赔偿，用人单位不赔偿的，员工可通过申请劳动仲裁等法律途径维权。
2011年，我市参保人超过1110万，门诊4286万人次，住院35.1万人次，而超过封顶线的人员仅为54人，不足总参保人数的百万分之五，人均超额1.39万元。我市医保待遇高，社平工资高，即使是新参保人员，半年内医保基金支付的最高额度为5.5万元，按平均计算，也可以使其享有7次住院待遇(次均住院医保费用7500元)，参保半年后医保基金支付的最高额度就提高到11万(若参加地方补充，医疗最高支付额度为16万)，其医疗需求可以得到较高水平的保障。即使因中断缴费超过3个月，连续参保年限“归零”重新计算，“归零”后重新参保后的首年即享有11万住院封顶线待遇，连续参保年限“归零”，医疗保险待遇并没有“归零”。
(四)是否有比封顶线与连续参保时间挂钩更好的办法，制约有能力、应缴费的人员逆向选择，逃避缴费?
封顶线与连续参保时间挂钩的实质是建立约束激励机制，鼓励持续参保行为，防止逆向选择。我市的做法与国家的改革方向是相符合的。2011年，国家人力资源和社会保障部出台的《关于做好人社系统承担的2011年度医药卫生体制改革工作的通知》中，要求“完善鼓励居民连续参保的长效机制。进一步完善缴费年限和待遇水平相挂钩的办法，鼓励居民连续参保缴费。”
当然，员工在一生的就业年龄段中，难免会出现因种种原因而无能力交纳医保费的情况，在制度设计时，我们也充分考虑了该部分人群的权益保障问题，失去缴费能力的人，政府有相应的配套政策：一是失业期间的员工，由失业基金为参加过失业保险的人员缴纳医保费;二是参加居民医保的，目前财政补贴一半的费用，今后仍有提高;三是重度残疾人、低保户人群由残疾人就业保障金、民政部门负担其缴费。无业的外来务工人员应按照属地化原则，在户籍所在地按居民身份解决其医疗保障的问题。需要提醒的是，如果从深圳迁到外地工作，或者从外地迁到深圳，应及时办理医保关系转移和续保手续，确保医保参保连续，养成及时履行义务确保自身权益的良好习惯。因此，在制度层面上是可以保障有缴费愿望的人员连续参保时间不中断。
我们的制度应该是鼓励有能力缴费的人按时足额缴费，如果制度无法实现这一点，那么这个制度将无法长久持续。
如果取消封顶线与连续参保时间挂钩的规定，意味着新参保人员和长期连续参保人员所享受的待遇一致，产生的直接后果是对道德风险和逆向选择如何有效防范的问题。解决不了就意味着无法制约应参保人群不参保缴费、重病来临时才参保的现象，意味着对不具备深圳参保条件、因病来深圳挂靠参保就医享受高医保待遇的人群的成本更低、获益更多而趋之者众，致使医保基金支出增加，投机取巧者得利、参保人总体利益受损。
在当前对这个问题的关注中，有各种不同的看法，也有很多合理建议和理性思考，可以广泛讨论，不断完善。
“连续参保年限与待遇挂钩规定”的本质是：对不充分履行缴费义务人群可否享受与充分履行缴费义务人群一样的待遇?这是原则问题。如果大家认同应该有差别，那么差别应该有多大?该如何设置?这是方法问题。在修订《办法》的过程中，起草部门、参与讨论部门及社会人士曾设计了其他多个方案，多番激烈讨论，这几个方案是：
一、设定医疗等待期，即参保人中断参保3个月后重新参保的，等待期间需缴费，但等待期届满后才能享受待遇，目前，设立等待期的城市其等待期为3-12个月。缺点：等待期间发生的任何医疗费用不予报销，这样重新参保人员面临的风险是熬过等待期才能享受医保待遇。这是一个不利影响更大、影响人数更多的办法。
二、对中断原因予以区别对待，若非主观中断，允许个人补缴保持连续参保待遇。缺点：实际上难以操作，从社保记录的缴费变动情况统计，我市每年员工市内外流动达数百万人次，断缴的原因难以核查，难以作出真实客观的判断，争议极多。同时，由于补缴费用(最少农民工医保一年只需缴144元)与医保统筹基金最高支付限额住院待遇支付的封顶的额度(5.5万-33万)相差悬殊，对没病不参保，有病补缴同样享受待遇的人员几乎没有约束力，有失公平。
三、连续缴费与报销比例挂钩，不与封顶线挂钩。如某些城市设定新参保人员报销比例较低，每连续缴费两年增加1%的报销比例，如：一名新参保人，第一年报销比例为70%，连续参保2年后，报销比例增加到71%，连续参保4年后，报销比例增加到72%，以此类推。缺点：这样的规定前提是起点较低，参保时间长待遇高，参保时间短待遇低。但深圳住院待遇已经起步较高，如果采用这样的办法，实际上降低绝大多数参保人报销比例，这不是进步而是退步。
四、宽限期与参保时间挂钩。设立参保1年为1个月宽限期，参保2年为2个月宽限期，参保3年为3个月宽限期，以此类推，参保越长宽限期也越长。这个办法比较合理，但操作相对复杂，其结果与医保年度内中断参保超过3个月，重新计算连续参保年限的影响是一样的。
五、设置更长的宽限期。由中断参保超过3个月延长为6个月。缺点：会出现更大的风险，即有能力交费却选择性参保的人群，一年只选择参保6个月，交1/2的费用即可与参保整年的人群享受一样的待遇。对于其他连续缴费的参保人不公平。
还有其他一些办法，例如：允许补交+若干个月等待期;连续参保6年以内，断缴超过3个月，重新计算连续参保年限，连续参保6年以上允许补缴费用保持连续待遇等等办法，不一一分析列举。相比较而言，目前《办法》拟定的规定对绝大多数有意愿参保的人有益且影响更微小。
当然，我们更希望通过社会的广泛关注，深入讨论，拓宽思路，得到更好的意见建议。
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