广东省教师资格体检表模板下载

姓 名

性别

年龄

民族

贴

相

片

处

籍 贯

身份证号码

工作单位

职 业

通讯地址

联系电话

既往病史

（项目见说明）

                           本人签名： 

(以上空白处由申请人如实填写)

五官科

裸眼视力

右

矫正

视力

右   

矫正度数

右

医师意见:

签名:

左

左   

左

辨色力

眼病

听力

左耳 　　　米

　右耳　　 米

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

外科

身高

   　厘米

体重

 　千克

医师意见:

签名:

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

内科

血压

医师意见:

签名:

营养状况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝

脾

其他

化验检查

(附化验单)

血常规

肝功五项

（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）

肾功三项

血糖

类风湿因子

尿常规

仅限申请幼儿教师资格

淋球菌

医师意见：

签名：            

梅毒螺旋体

妇科

检查

滴虫

念球菌

胸部透视

                                      医师签名:

体检结论

                                      主检医生签名:

                                           年   月   日

体检医院

意   见 

 体检医院  盖章

                                           年   月   日

　　说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。

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